27 - 29 сентября 2023 г. в Москве прошел XVI РОССИЙСКИЙ ОБЩЕНАЦИОНАЛЬНЫЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ.
В рамках симпозиума «Терапия ДМО. Что делать, если анти-VEGF не работает?», организованного компанией Bayer, ведущие российские эксперты обсудили в какой ситуации выбрать тот или иной метод лечения ДМО в помощь к главному инструменту – анти-VEGF терапии. В обсуждении приняли участие Заведующий Центром офтальмологии НМХЦ им. Пирогова, д.м.н. Файзрахманов Ринат Рустамович, Заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра, к. м. н. Федор Евгеньевич Шадричев и врач-офтальмолог НМХЦ им. Пирогова, к.м.н. Суханова Анна Викторовна.
Анти-VEGF терапия является стандартом лечения ДМО. Однако, в практике могут встречаться случаи, когда наблюдается персистенция отека, несмотря на проводимое регулярное лечение анти-VEGF препаратом. Анна Викторовна Суханова подробно остановилась на вопросе различных методов определения персистенции макулярного отека. Правильная оценка этого состояния может помочь определить степень ответа пациента на проводимое лечение и, соответственно, определиться с дальнейшей тактикой терапии1.
Как отметил Федор Евгеньевич Шадричев на сегодняшний день лазерная коагуляция сетчатки имеет место в арсенале врача офтальмолога, однако, необходимо придерживаться определенных протоколов её проведения. В частности, на фоне продолжающейся анти-VEGF терапии лазерную коагуляцию в качестве терапии спасения используют после 24-й недели лечения, повторное проведение ЛК возможно не ранее, чем через 13 недель после предыдущего сеанса лазерной коагуляции при наличии критериев терапии спасения2.
Согласно протоколам клинических исследований на фоне продолжающейся анти-VEGF терапии повторное проведение ЛК возможно не ранее, чем через 13 недель после предыдущего сеанса ЛК при наличии критериев терапии спасения:
Докладчик также представил данные о том, что применение глюкокортикостероидных препаратов возможно при отеках, резистентных к анти- VEGF препаратам.
В исследовании DRCR.net Protocol U добавление кортикостероидов к анти-VEGF препаратам не показало дополнительных преимуществ в отношении прибавки остроты зрения, при этом были отмечены улучшения в резорбции отека. Однако следует соблюдать осторожность в отношении нежелательных явлений – их количество в группе комбинированного лечения было значимо больше3.
Пациенты с ДМО имеют склонность к развитию витреоретинальной патологии, в частности, эпиретинальных мембран, которые могут быть причиной недостаточного ответа на анти-VEGF терапию4. Ринат Рустамович Файзрахманов подробно рассказал о методах хирургического лечения данной патологии и продемонстрировал результаты наблюдений из личной практики.
В исследовании DRCR.net Protocol U добавление кортикостероидов к анти-VEGF препаратам не показало дополнительных преимуществ в отношении прибавки остроты зрения, при этом были отмечены улучшения в резорбции отека. Однако следует соблюдать осторожность в отношении нежелательных явлений – их количество в группе комбинированного лечения было значимо больше3.
Пациенты с ДМО имеют склонность к развитию витреоретинальной патологии, в частности, эпиретинальных мембран, которые могут быть причиной недостаточного ответа на анти-VEGF терапию4. Ринат Рустамович Файзрахманов подробно рассказал о методах хирургического лечения данной патологии и продемонстрировал результаты наблюдений из личной практики.
Анти-VEGF препараты – первая линия терапии
ДМО независимо от наличия ЭРМ
ДМО независимо от наличия ЭРМ
Важную роль в достижении успеха при терапии ДМО играет регулярность выполнения инъекций. Суханова А.В. продемонстрировала данные исследования DRCR.net Protocol I, где авторы научной работы делают вывод о том, что необходима осторожность при рассмотрении вопроса о смене терапии при персистирующем ДМО. После 3 или более инъекций анти-VEGF препарата улучшения могут быть связаны с продолжением лечения, а не со сменой терапии5.
В финальной части симпозиума Ф.Е. Шадричев обратил внимание аудитории на то, что важную роль в достижении положительных результатов лечения ДМО и в уменьшении инъекционной нагрузки играет выбор режима анти-VEGF терапии.
В практике чаще применяются три режима лечения – фиксированный, PRN (по необходимости) и T&E (Treat and extend, лечить и увеличивать интервал). По данным исследований, применение фиксированного режима может быть связано с высокой инъекционной нагрузкой. При использовании режима PRN для лечения пациентов с ДМО не удавалось сохранить максимально возможное улучшение МКОЗ на протяжении длительного времени. При переводе пациентов на режим T&E удавалось сохранить ранее достигнутые функциональные показатели на протяжении длительного периода дальнейшего наблюдения6.
В финальной части симпозиума Ф.Е. Шадричев обратил внимание аудитории на то, что важную роль в достижении положительных результатов лечения ДМО и в уменьшении инъекционной нагрузки играет выбор режима анти-VEGF терапии.
В практике чаще применяются три режима лечения – фиксированный, PRN (по необходимости) и T&E (Treat and extend, лечить и увеличивать интервал). По данным исследований, применение фиксированного режима может быть связано с высокой инъекционной нагрузкой. При использовании режима PRN для лечения пациентов с ДМО не удавалось сохранить максимально возможное улучшение МКОЗ на протяжении длительного времени. При переводе пациентов на режим T&E удавалось сохранить ранее достигнутые функциональные показатели на протяжении длительного периода дальнейшего наблюдения6.
При переходе на режим T&E пациенты с ДМО сохраняли достигнутые улучшения ОЗ на 1 году и у меньшей доли пациентов наблюдалось существенное снижение ОЗ на более 15 букв ETDRS
Согласно инструкции по применению афлиберцепта возможно переходить к режиму «лечить и увеличивать интервал» уже на первом году терапии. После выполнения 5 загрузочных ежемесячных ИВИ афлиберцепта осуществляется инъекция через 2 месяца, после чего пациента можно перевести на режим «лечить и увеличивать интервал» с изменением интервалов с шагом в 2 недели7.
Применение режима T&E позволяет максимизировать прибавку остроты зрения при уменьшении нагрузки от лечения
Список сокращений: ДМО – диабетический макулярный отёк; МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения; VEGF – фактор роста эндотелия сосудов; T&E (treat-and-extend ) – лечить и увеличивать интервал; Q4 – инъекция 1 раз в 4 недели; ИВИ – интравитреальная инъекция; ОЗ – острота зрения; PRN (Pro Re Nata) – режим «по потребности»; ТЦЗС – толщина центральной зоны сетчатки; СО – стандартное отклонение; ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study/Исследование Раннего лечения диабетической ретинопатии; ЭРМ – эпиретинальная мембрана; СТ – стекловидное тело; PPV – pars plana vitrectomy – витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела; ЛК – лазерная коагуляция.
Список литературы: 1. Dugel PU, Campbell JH, Kiss S, et al. Retina. 2019 Jan;39(1):88-97. doi: 10.1097/IAE.0000000000002110. PMID: 29474302; PMCID: PMC6325771. 2. Wells JA., Glassman MS., Avala AR., et al. Ophthalmology. 2016; 123(6): 1351 – 9. 3. Maturi RK., Glassman AR., Beck RW., et al. JAMA Ophthalmol. 2018 Jan 1;136(1):29-38. 4. Kang YK et al. Sci Rep. 2020;10(1):528. Published 2020 Jan 17. doi:10.1038/s41598-020-57509-6. 5. Bressler SB, Ayala AR, Bressler NM, et al. Persistent Macular Thickening After Ranibizumab Treatment for Diabetic Macular Edema With Vision Impairment. JAMA Ophthalmol. 2016;134(3):278-285. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5346. 6. Zirpel JJ, Pfister IB, Gerhardt C, Garweg JG. Long-term outcomes of intravitreal therapy for symptomatic diabetic macular oedema in a real-world setting in Switzerland. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021;259(12):3569-3578. doi:10.1007/s00417-021-05187-z. 7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарат Эйлеа®. Регистрационный номер ЛП-003544 от 13.04.23.
Список литературы: 1. Dugel PU, Campbell JH, Kiss S, et al. Retina. 2019 Jan;39(1):88-97. doi: 10.1097/IAE.0000000000002110. PMID: 29474302; PMCID: PMC6325771. 2. Wells JA., Glassman MS., Avala AR., et al. Ophthalmology. 2016; 123(6): 1351 – 9. 3. Maturi RK., Glassman AR., Beck RW., et al. JAMA Ophthalmol. 2018 Jan 1;136(1):29-38. 4. Kang YK et al. Sci Rep. 2020;10(1):528. Published 2020 Jan 17. doi:10.1038/s41598-020-57509-6. 5. Bressler SB, Ayala AR, Bressler NM, et al. Persistent Macular Thickening After Ranibizumab Treatment for Diabetic Macular Edema With Vision Impairment. JAMA Ophthalmol. 2016;134(3):278-285. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.5346. 6. Zirpel JJ, Pfister IB, Gerhardt C, Garweg JG. Long-term outcomes of intravitreal therapy for symptomatic diabetic macular oedema in a real-world setting in Switzerland. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021;259(12):3569-3578. doi:10.1007/s00417-021-05187-z. 7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарат Эйлеа®. Регистрационный номер ЛП-003544 от 13.04.23.