Линзы, очки или замена хрусталика – что назначить пациенту с астигматизмом.

Месяц назад Минздрав опубликовал обновленные клинрекомендации по ведению пациентов с астигматизмом. Основные подходы к диагностике и лечению не изменились. Мы проанализировали все рекомендации и представили их в удобном формате – в виде памяток. Скачайте их и держите всегда под рукой.

Обычно пациенты с астигматизмом жалуются на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, искажение видимого пространства, монокулярное двоение или полиплопию. Развиваются трудности фокусировки, зрительное утомление и головные боли, связанные со зрительной нагрузкой. Какие вопросы нужно задать при подозрении на астигматизм или при уже подтвержденном диагнозе, смотрите в памятке 1.

Во время исследования наблюдают снижение некорригированной остроты зрения. В зависимости от вида и типа астигматизма пациент правильно называет только горизонтально или вертикально ориентированные оптотипы. Использование стигматических линз может несколько повысить остроту зрения, но она всегда будет ниже, чем при астигматической коррекции – цилиндрической линзой или комбинацией стигматической и цилиндрической линз. Если астигматическая коррекция не повышает остроту зрения до нормальных значений, говорят о рефракционной амблиопии, индуцированной астигматизмом.

У большинства пациентов с астигматизмом бинокулярные функции сохранны. Изменений со стороны переднего отрезка глаза не диагностируют. Среды прозрачны. Специфических изменений на глазном дне нет. Диагноз устанавливают при значениях астигматизма 0,75 дптр и более, а также если при меньших значениях коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению с любой сферой. Полный список исследований, которые рекомендует Минздрав для диагностики, смотрите в памятке 2.

Для компенсации рефракционных и функциональных нарушений назначают астигматическую коррекцию: очковую или контактную. Астигматизм менее 1,0 дптр может пройти самостоятельно и часто не требует оптической коррекции. Однако, если коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению со сферой, например, при обратном астигматизме и астигматизме с косыми осями, рекомендуют очки или контактные линзы. В большинстве случаев астигматическая коррекция повышает корригированную остроту зрения до 1,0 и выше в течение первых трех месяцев использования.

В случаях, когда на парном глазу есть астигматизм, требующий коррекции, корригируют и астигматизм малых значений. Это делают, только если коррекция цилиндром не снижает остроты зрения. Детям до года астигматизм обычно не корректируют. До трех лет, в разгар эмметропизации, при астигматизме более 2,0 дптр и сопутствующей сферической аметропии рекомендуют частичную коррекцию.

Детям с трех лет при астигматизме в 1,0 дптр и более назначают коррекцию, близкую к полной. Сферу корригируют по наивысшей остроте зрения. Цилиндр добавляют в тех случаях, когда есть рефракционная амблиопия или когда он улучшает зрение по сравнению с любой сферой. Как правило, это прямой астигматизм в 1,0 дптр и более, либо обратный астигматизм и астигматизм с косыми осями в 0,5 дптр и более. Положение оси и силу цилиндра уточняют с помощью кросс-цилиндров.

Дети младше 12 лет обычно легко адаптируются к астигматическим очкам любой сложности, даже если их назначили впервые. Пациентам старше этого возраста коррекцию назначают с учетом ее переносимости. Если при астигматической коррекции, близкой к полной, появились симптомы дезадаптации, рекомендуют уменьшить ее величину. После полной адаптации к очкам коррекцию усиливают до полной. Обычно это возможно после 3–6 месяцев. При рефракционной амблиопии, если оптическая коррекция не повышает остроту зрения до нормальных значений, рекомендуют плеоптическое лечение.

При сложном астигматизме детям и взрослым сферический компонент коррекции назначают в соответствии с принципами лечения гиперметропии и миопии. Взрослым с астигматизмом и сопутствующей пресбиопией рекомендуют одинаковый астигматический компонент коррекции в очках для дали и близи. В бифокальных и прогрессивных очках, а также в очках для работы с дегрессией одинаковые значения астигматического компонента входят в конструкции линзы. Поэтому для близи достаточно указать лишь аддидацию.

При астигматизме рекомендуют мягкие торические (МТКЛ), роговичные (РГКЛ) и склеральные газопроницаемые (СГКЛ), а также ортокератологические (ОКЛ) контактные линзы. Для оценки динамики рефракции и профилактики осложнений детям назначают динамическое наблюдение не реже раза в полгода. При использовании мягких торических контактных линз индивидуального дизайна, РГКЛ, СГКЛ и ОКЛ срок наблюдения можно сократить до трех месяцев. Рекомендации по контактной коррекции астигматизма смотрите в таблице.

Таблица. Рекомендации по контактной коррекции астигматизма

Детям хирургическую коррекцию астигматизма не рекомендуют. Взрослому операцию можно назначить, если он не хочет носить очки или контактные линзы. При правильном астигматизме до 6,0 дптр рекомендуют эксимерлазерную фоторефракционную кератэктомию. Однако при гиперметропии и гиперметропическом астигматизме эта операция уступает по стабильности и эффективности результатов той же процедуре при миопии и миопическом астигматизме.

Пациентам с роговичным астигматизмом от 0,5 до 2,5 дптр при хирургии катаракты выполняют тангенциальную кератотомию с помощью лимбального послабляющего разреза. При астигматизме и аметропии более 8,0 дптр после хирургической коррекции рефракционных нарушений рекомендуют имплантацию факичных торических ИОЛ. Этот метод позволяет корригировать астигматизм до 6,0 дптр. При астигматизме большей величины можно использовать биоптику – сочетание имплантации факичной ИОЛ с эксимерлазерной коррекцией; или индивидуально изготовленную факичную ИОЛ.

Всем пациентам с астигматизмом рекомендуют динамическое наблюдение офтальмолога. Оно нужно для своевременной профилактики функциональных нарушений, оценки динамики астигматизма и адаптации к коррекции. Частота осмотров зависит от возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Рекомендации по диспансерному наблюдению смотрите в памятке 3.