Витреоретинальная хирургия

Витреоретинальная хирургия - это наиболее сложное и вместе с тем перспективное направление в хирургической офтальмологии ориентированное на коррекцию патологии заднего отрезка глаза. В мировой офтальмологии витреоретинальная патология признается самой тяжелой патологией во многих случаях приводящая к слепоте и инвалидизации больных. Поэтому клиники, имеющие в своем арсенале витреоретинальные пособия , безусловно относятся к числу современных и технологичных.

Витректомия ("витреум" - стекловидное тело; "эктомия" - удаление) - это хирургическая операция, цель которой - удаление измененного стекловидного тела. Данная операция является одним из основных методов лечения при диабетической ретинопатии, отслойке сетчатки, макулярных отверстиях, гемофтальме различной этиологии, тяжелых посттравматических состояниях и других патологических изменениях заднего отрезка глаза. С помощью этого метода стала возможна хирургия случаев, ранее считавшихся безнадежными.

Отслойка сетчатки

Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сохраняется и продолжает развиваться, кроме того, в стекловидном теле начинается, так называемый, пролиферативный процесс, значительно усугубляющий тяжесть течения этой патологии.

При отслойке сетчатки (сетчатка- самая внутренняя световоспринимающая оболочка глазного яблока) стекловидное тело никогда не остается безучастным. В начальном периоде наблюдается лишь небольшие нарушения его структуры, проявляющиеся в виде
различных, плавающих в поле зрения включений. При длительно существующей отслойке в каркасе стекловидного тела развиваются тяжи, которые, как канаты прикрепляются к поверхности сетчатки и, медленно сокращаясь, стягивают сетчатку к центру глазного яблока. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией, которая в конечном итоге приводит к образованию, так называемой, “воронкообразной” отслойки
сетчатки. В такой ситуации требуется восстановительная хирургия, качественно, значительно более высокого уровня. Основной задачей становится очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее, а затем уже блокирование разрыва. Для этого применяется специальные методы витреоретинальной хирургии. Суть их заключается в том, что через точечные проколы, длинными и тонкими инструментами
хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее.

Сам процесс витреоретинальной операции очень напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирает модель парусника XVIII века внутри бутылки. Операция эта очень тонкая и сложная, если помнить, что сетчатка очень нежная и хрупкая нервная ткань, и почти каждая ее часть отвечает за какой-либо участок зрения. Во время операции врач смотрит внутрь глаза через его передний отрезок - “заглядывает через зрачок”. Для этого необходима
высокая прозрачность оптических сред, то есть, “объектив” - роговица и хрусталик, должны быть максимально прозрачными. Если хрусталик с помутнениями, то есть имеется катаракта, то как правило на начальном этапе, проводится замена хрусталика на искусственный, а уже затем приступают к “ремонту” сетчатки.

После полного очищения поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, ее необходимо расправить и положить на сосудистую оболочку, то есть получить её анатомически правильное положение внутри глаза. В этих целях, часто применяется так называемая “тяжелая вода” - жидкое перфторорганическое соединение“Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того, она абсолютно прозрачна, и глаз, наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной ее недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум месяц, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки, необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”. К сожалению клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективным оказался лазер. Лазером «приваривают» сетчатку к подлежащим тканям по краям всех разрывов. После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно (5-7 дней) формируется микрорубец на сосудистой оболочке. Поэтому имеет смысл оставлять “тяжелую воду” в глазу в течение недели. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, в других необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость. Силиконовое масло -это прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому ее можно оставлять в глазу значительно дольше. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого положения подходит, как нельзя, лучше. Глаз, наполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными.
Обычно силикон находиться в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно безопасно удалить. Это тоже операция, но не такая сложная и объемная как предыдущие. В ряде случаев изменения внутренних глазных структур настолько выраженные, что единственный, на сегодня, вариант иметь хотя бы остаточное зрение, или сохранить глаз, как орган - это постоянное нахождение силикона в полости глаза. В этих случаях силикон может оставаться в глазу многие годы, и даже десятилетия.

Кроме «тяжелой воды» или силиконового масла, в тех же целях, иногда используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи - восстановления зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки
индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза и для конкретного пациента.

Осложнения диабета

При далеко зашедших формах диабетической ретинопатии наряду с патологическим смещением внутриглазных структур имеет место ишемия сетчатки и зрительного нерва, как правило, с выраженными их дистрофическими изменениями. Согласно общепринятой
концепции одной из основных задач витреоретинальной хирургии при данной патологии является обязательное удаление всей пролиферативной ткани с поверхности сетчатки, т.к. считается, что остатки её могут являться центрами репролиферации. Такая хирургия сопровождается большим числом осложнений, требует больших временных и
материальных затрат затрат. Ишемическое повреждение сетчатки приводит к выработке вазапролиферативного фактора и , соответственно, сопровождается выраженным новообразованием патологически устроенных сосудов. Рецидивирующие кровоизлияния из таких сосудов ухудшают зрение, делают невозможным лазерное лечение
диабетической ретинопатии, стимулируют пролиферативный процесс в стекловидной камере и приводят к отслойке сетчатки и слепоте. Порочный круг. И разорвать его призвана витреоретинальная хирургия. Отмечено, что улучшение зрительных функций до уровня 0,1 (до операции острота зрения в таких случаях соответствует светоощущению) у пациентов с тяжелым течением сахарного диабета сопровождается улучшением общего
соматического состояния, повышением жизненной активности.

И другая патология

А еще есть гемофтальм ( кровоизлияние ) различной природы, возрастная дегенерация желтого пятна сетчатки, разрывы макулы, различные деструкции и помутнения
стекловидного тела нарушающие проведение света к сетчатке, последствия травм и врожденная патология… Во всех этих случаях не обойтись без методов витреальной хирургии.